कैशलेस क्लेम बस्ती स्वास्थ्य बीमा में एक महत्वपूर्ण लाभ है, खासकर जब कोई लागत-निषेधात्मक गंभीर बीमारी से पीड़ित होता है, या बड़ी चिकित्सा व्यय की स्थिति होती है। कम से कम एक बीमाकर्ता और नेटवर्क प्रदाता या अस्पताल यह सुनिश्चित करने के लिए कर सकते हैं कि मरीजों और परिवारों को वित्तीय चिंताओं से बोझिल नहीं किया जाता है जब वे अपने स्वास्थ्य बीमा कवर के माध्यम से सुरक्षा के हकदार होते हैं।
ऐसी व्यक्तिगत स्थितियां हो सकती हैं जहां कैशलेस दावों से इनकार किया जाता है। उदाहरण के लिए, जब एक अस्पताल में एक बीमाकर्ता से लंबित भुगतान होता है, या जब कोई विशेष बीमाकर्ता और अस्पताल अपने पूर्व-पूर्व टैरिफ दरों को छांट रहे होते हैं। हालांकि, सामूहिक सौदेबाजी के घूंघट के तहत उद्योग निकायों और अस्पतालों की हालिया प्रवृत्ति पॉलिसीधारकों के लिए परेशान है।
स्वास्थ्य बीमा कवर सस्ते नहीं आते हैं, और जब किसी को कैशलेस लाभ नहीं मिल सकता है, तो यह ट्रस्ट फैक्टर को और पतला करता है, कुछ ऐसा जो वित्तीय सुरक्षा तंत्र के रूप में बीमा पहले से ही पार करने के लिए संघर्ष कर रहा है।
स्वास्थ्य बीमा के लिए नियामक ढांचा यह सुनिश्चित करने के लिए विकसित हो रहा है कि पॉलिसीधारकों के हितों को हमेशा संरक्षित किया जाता है। एक नियामक धक्का के लिए धन्यवाद, बीमा उद्योग 100% कैशलेस बस्तियों की ओर बढ़ रहा है। ‘कैशलेस एनीवेट’ जैसी पहलें हैं, जहां सेवा प्रदान की जाती है, जहां एक अस्पताल एक नेटवर्क अस्पताल नहीं है जो ऐसी सेवाएं प्रदान करता है।
अस्पताल-असंभव विवादों को सुर्खियों में लेने पर ऐसी सभी पहलें हो जाती हैं। इंश्योरेंस रेगुलेटरी एंड डेवलपमेंट अथॉरिटी ऑफ इंडिया (IRDAI) हमेशा मुद्दों को सुलझाने के लिए संबंधित दलों को सलाह देने के लिए कदम बढ़ाने के लिए त्वरित है। नियामक, हालांकि, मामले के तथ्यों में नहीं आता है, क्योंकि ऐसा नहीं है कि यह क्या करने की उम्मीद है। इसमें शामिल दलों के पास यह सुनिश्चित करने की प्रमुख जिम्मेदारी है कि पॉलिसीधारक को असुविधा न हो।
इस बीच, बढ़ती हेल्थकेयर लागत स्वास्थ्य बीमा में निर्मित हो जाती है, जो पॉलिसीधारक को हमेशा बोझ देती है। यही कारण है कि बीमाकर्ता वे क्या भुगतान करते हैं, इस पर एक कठिन जांच सुनिश्चित करने का प्रयास करते हैं। यह कहते हुए कि, बीमाकर्ता भी प्रबंधन के खर्च को कम रखकर बेहतर कर सकते हैं, जिससे पॉलिसीधारक के लिए लागत कम हो सकती है।
हम सभी इस बात से सहमत हैं कि देखभाल और इलाज पर कोई समझौता नहीं होना चाहिए। मूट पॉइंट है, कितनी लागत उचित है? यह वह जगह है जहां हम स्वास्थ्य सेवा उद्योग के लिए एक नियामक होने से चूक जाते हैं। फिर, बढ़ती लागतों के लिए हेल्थकेयर उद्योग को कैसे मुआवजा दिया जा सकता है? क्या विभिन्न नैदानिक और उपचार प्रक्रियाओं के लिए लागत से कोई विश्लेषण किया गया है? क्या हम जानते हैं कि विभिन्न भूगोल के अस्पताल अलग -अलग क्यों चार्ज करते हैं, या एक ही भूगोल के भीतर भी अस्पताल समान रूप से देखभाल की समान गुणवत्ता के लिए अलग -अलग होते हैं?
कुछ कार्यप्रणाली और मानकीकरण की आवश्यकता है जो दोनों उद्योगों के लिए मुद्दों को संतुलित करेगा – स्वास्थ्य और बीमा। सामान्य प्रदाता नेटवर्क जो बीमा उद्योग पर काम कर रहा है, निश्चित रूप से इस दिशा में कुछ हद तक मदद करेगा।
स्वास्थ्य व्यय के लिए व्यक्तियों, परिवारों और समूहों को वित्तीय सुरक्षा प्रदान करके, बीमा उद्योग कई लोगों के लिए देखभाल और इलाज के लिए अस्पताल जाने के लिए सस्ती बनाता है। एक विश्लेषण स्पष्ट रूप से दिखाएगा कि लोग उपचार का खर्च उठा सकते हैं क्योंकि वे बीमित हैं, और यह कि अस्पताल अपनी सेवाओं को आबादी के एक बड़े हिस्से में पेश करने में सक्षम हैं।
रोगी और पॉलिसीधारक को बाकी सब से पहले रखने की आवश्यकता है। यह वास्तव में प्रशंसनीय है कि पार्टियां एक साथ पाने की कोशिश करती हैं और यह सुनिश्चित करती हैं कि ऐसे कोई परिदृश्य नहीं हैं जहां कैशलेस सेवा से इनकार किया जाता है बहुत। लेकिन यह भी उतना ही महत्वपूर्ण है कि वे यह सुनिश्चित करते हैं कि अनिश्चितताओं के कारण पॉलिसीधारकों के बीच कोई घबराहट न हो।
सभी उद्योग हितधारक- और स्वास्थ्य बीमा मूल्य श्रृंखला में उनमें से कई हैं – खुद को इस तरह से संचालित करने की जिम्मेदारी है जहां वे पॉलिसीधारक का विश्वास अर्जित करते हैं। यदि बीमाकर्ताओं की ओर से अनावश्यक दावे की देरी या इनकार के उदाहरण सच हैं, तो बीमाकर्ताओं को वास्तव में अपने मोजे को खींचना चाहिए। 2047 तक ‘सभी के लिए बीमा’ तभी तभी होगा जब सभी हितधारक दावों की सर्विसिंग पर ध्यान केंद्रित करें। एक बार-बार दोहराया वाक्यांश- ‘दावा बीमा में सच्चाई का क्षण है-कभी भी क्लिच नहीं बन सकता।
इरदाई का ढांचा बहुत सुविधाजनक है, चाहे वह पॉलिसीधारक की रक्षा करे या बीमाकर्ता को सक्षम करे। उद्देश्य स्पष्ट है – बीमा सुरक्षा के रूप में और आपके द्वारा किए गए वादों पर खरा उतरें।
Yegnapriya Bharath पूर्व मुख्य महाप्रबंधक, स्वास्थ्य बीमा, बीमा नियामक और भारत के विकास प्राधिकरण हैं।
