प्रश्न: मेरे पति को क्रोनिक लीवर रोग (सीएलडी) के इलाज के लिए 14 से 22 जुलाई 2024 तक एक प्रतिष्ठित अस्पताल में भर्ती कराया गया था। डिस्चार्ज होने के बाद, हमने सभी आवश्यक चिकित्सा और पॉलिसी दस्तावेजों के साथ प्रतिपूर्ति दावा प्रस्तुत किया।
हालांकि, बीमा कंपनी ने यह कहते हुए दावा खारिज कर दिया कि बीमाधारक ने लगभग 15 साल पहले वैरिकाज़ नस की सर्जरी करवाई थी, जिसे वे पहले से मौजूद बीमारी (पीईडी) मानते थे।
बीमाकर्ता ने निष्कर्ष निकाला कि वर्तमान बीमारी – पुरानी जिगर की बीमारी – इस पिछली सर्जरी से संबंधित थी। क्या यह दावा अस्वीकृति उचित है? पॉलिसीधारक को आगे क्या करना चाहिए?
-अनुरोध पर नाम रोक दिया गया
आईआरडीएआई की परिभाषा के तहत, पॉलिसी शुरू होने से 48 महीने पहले पहले से मौजूद बीमारी का निदान या इलाज किया जाता है। 15 साल पहले की गई सर्जरी, जिसमें कोई निरंतर लक्षण या उपचार नहीं है, को वर्तमान पूर्व-मौजूदा स्थिति के रूप में वर्गीकृत नहीं किया जा सकता है, खासकर जब वैरिकाज़ नसों और पुरानी यकृत रोग चिकित्सकीय रूप से असंबंधित होते हैं।
पूर्ण स्पष्टीकरण की मांग करें
इस मामले में, बीमाकर्ता का निर्णय चिकित्सकीय और तार्किक रूप से अनुचित प्रतीत होता है। बीमाकर्ता से एक विस्तृत दावा अस्वीकृति पत्र का अनुरोध करें, जिसमें न केवल विशिष्ट पॉलिसी खंड और चिकित्सा तर्क, बल्कि पिछली सर्जरी को वर्तमान बीमारी से जोड़ने के लिए उपयोग किए गए सबूत और चिकित्सा सहसंबंध भी पूछा जाए। फिर बीमाकर्ता की आंतरिक शिकायत निवारण टीम के पास एक लिखित शिकायत दर्ज करें (15 दिनों के भीतर प्रतिक्रिया अपेक्षित)।
यदि संतुष्ट नहीं हैं, तो औपचारिक नियामक समीक्षा के लिए IRDAI के बीमा भरोसा प्लेटफॉर्म पर शिकायत दर्ज करें। यदि समस्या अनसुलझी रहती है, तो मामले को बीमा लोकपाल के पास ले जाएं। अंतिम उपाय के रूप में, सेवा में कमी या अनुचित दावा अस्वीकृति के लिए उपभोक्ता अदालत से संपर्क करें।
ऐसे मामले बीमाकर्ताओं के लिए यांत्रिक मान्यताओं के बजाय पहले से मौजूद रोग खंड की चिकित्सा साक्ष्य और निष्पक्षता के साथ व्याख्या करने की आवश्यकता पर प्रकाश डालते हैं। स्वास्थ्य बीमा संकट के समय में परिवारों की सुरक्षा के लिए मौजूद है – दशकों से असंबद्ध चिकित्सा इतिहास के लिए उन्हें दंडित करने के लिए नहीं।
(शिल्पा अरोड़ा बीमा समाधान में सह-संस्थापक और सीओओ हैं)
