मेरे पति और मुझे विदेश में अपनी छुट्टियाँ कम करनी पड़ीं क्योंकि उन्हें निर्धारित एंटीबायोटिक से गंभीर एलर्जी प्रतिक्रिया हो गई थी, जिससे व्यापक धूप की कालिमा और प्रकाश संवेदनशीलता हो गई थी। चिकित्सीय सलाह पर, हम योजना से पहले भारत लौट आए और अपनी उड़ानों को पुनर्निर्धारित करने के लिए अतिरिक्त खर्च उठाना पड़ा। हम दोनों के पास अलग-अलग यात्रा बीमा पॉलिसियाँ थीं और हमने यात्रा कटौती के दावे दायर किए थे। हैरानी की बात यह है कि जहां मेरे पति का दावा मंजूर कर लिया गया, वहीं मेरा खारिज कर दिया गया। बीमाकर्ता ने कहा कि मेरा दावा देय नहीं है क्योंकि लगातार पांच दिनों से अधिक समय तक कोई भी विदेशी अस्पताल में भर्ती नहीं हुआ था। क्या एक ही घटना से उत्पन्न दो दावों को अलग-अलग माना जा सकता है? ऐसी स्थिति में मेरे क्या अधिकार हैं?
अनुरोध पर नाम छुपाया गया
आपके द्वारा वर्णित तथ्य दावे के मूल्यांकन में निरंतरता के संबंध में एक महत्वपूर्ण मुद्दा उठाते हैं। जबकि प्रत्येक दावे का मूल्यांकन स्वतंत्र रूप से किया जाता है, बीमाकर्ताओं से अपेक्षा की जाती है कि वे समान नीति प्रावधानों को लगातार लागू करें जब अंतर्निहित तथ्य और परिस्थितियाँ समान हों।
आपके मामले में, दोनों दावे एक ही यात्रा के दौरान एक ही चिकित्सीय आपात स्थिति से उत्पन्न हुए थे। यात्रा को कम करने का निर्णय आपके पति की चिकित्सीय स्थिति के कारण लिया गया था, और जल्दी लौटने के कारण आप दोनों को समान वित्तीय नुकसान हुआ। यदि एक दावे को समान नीति शर्तों के तहत स्वीकार किया गया है, तो उसी खंड की एक अलग व्याख्या के आधार पर दूसरे को खारिज करने से बारीकी से जांच की आवश्यकता होती है।
बीमाकर्ता ने एक ऐसी पॉलिसी शर्त पर भरोसा किया है जिसके लिए यात्रा कटौती लाभ देय होने से पहले एक निर्दिष्ट अवधि के लिए विदेशी अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है। हालाँकि, नीतिगत शर्तों की अलग से व्याख्या नहीं की जा सकती। उन्हें कवर के उद्देश्य और मामले के तथ्यों के संदर्भ में पढ़ा जाना चाहिए।
इस मामले में एक महत्वपूर्ण अवलोकन यह था कि बीमित व्यक्ति विशेष रूप से चिकित्सीय स्थिति को बिगड़ने से रोकने और उचित उपचार प्राप्त करने के लिए भारत लौटे थे। लंबे समय तक अस्पताल में भर्ती रहने की स्थिति तक स्थिति बिगड़ने का इंतजार करने से समय पर चिकित्सा सलाह लेने का उद्देश्य ही विफल हो जाता। बीमा का उद्देश्य कवर की गई आकस्मिकताओं से उत्पन्न होने वाले वास्तविक वित्तीय नुकसान की क्षतिपूर्ति करना है और केवल तकनीकी आवश्यकता को पूरा करने के लिए ऐसे कार्यों को प्रोत्साहित नहीं करना चाहिए जो चिकित्सा स्थिति को बढ़ा सकते हैं।
भारतीय बीमा नियामक और विकास प्राधिकरण (आईआरडीए) ने लगातार इस बात पर जोर दिया है कि बीमाकर्ताओं को निष्पक्ष, पारदर्शी और उद्देश्यपूर्ण दावा प्रथाओं को अपनाना चाहिए। नीचे आईआरडीएआई (पॉलिसीधारकों के हितों, संचालन और बीमाकर्ताओं के संबद्ध मामलों का संरक्षण) विनियम, 2024बीमाकर्ताओं से अपेक्षा की जाती है कि वे दावों को निष्पक्षता से संसाधित करें, अस्वीकृति के स्पष्ट कारण बताएं, और यह सुनिश्चित करें कि पॉलिसी की शर्तें लगातार और अच्छे विश्वास में लागू की जाती हैं। हालांकि ये नियम बीमाकर्ताओं को हर दावे को मंजूरी देने का निर्देश नहीं देते हैं, लेकिन उन्हें निर्णय तर्कसंगत, गैर-मनमाने ढंग से और पॉलिसी अनुबंध पर आधारित होने की आवश्यकता होती है।
ऐसी स्थितियों में जहां दो बीमित व्यक्ति एक ही बीमित घटना से प्रभावित होते हैं लेकिन विरोधाभासी निर्णय प्राप्त करते हैं, ऐसे विभेदक उपचार के आधार पर स्पष्टीकरण मांगना उचित है। एक बीमाकर्ता को यह समझाने में सक्षम होना चाहिए कि समान तथ्यों के परिणामस्वरूप अलग-अलग परिणाम क्यों हुए हैं, खासकर जब दावा दस्तावेज, चिकित्सा साक्ष्य और वित्तीय नुकसान काफी हद तक समान हैं।
यह अनुशंसा की जाती है कि आप बीमाकर्ता के शिकायत निवारण अधिकारी (जीआरओ) को पॉलिसी को समान रूप से लागू करके और केवल एक खंड की प्रतिबंधात्मक व्याख्या पर निर्भर रहने के बजाय यात्रा कटौती लाभ के समग्र इरादे पर विचार करके दावे पर पुनर्विचार करने के लिए लिखें। इससे आपको अपना दावा प्राप्त करने में मदद मिलेगी.
यदि मामला अनसुलझा रहता है, तो मामले के तथ्यों के आधार पर इसे बीमा भरोसा (आईआरडीए), बीमा लोकपाल या उपभोक्ता मंचों के समक्ष बढ़ाया जा सकता है।
