इस मामले में शिवानी तोमर शामिल थीं, जिन्हें नवंबर 2010 से ओरिएंटल इंश्योरेंस द्वारा जारी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के तहत कवर किया गया था। उन्हें सीने में भारीपन, सांस फूलना, पेट में दर्द, मतली, सिरदर्द और निम्न रक्तचाप से पीड़ित होने के बाद नवंबर 2023 में मैक्स हेल्थकेयर अस्पताल, वैशाली में भर्ती कराया गया था। बीमाकर्ता द्वारा कैशलेस उपचार के उसके अनुरोध को अस्वीकार करने के बाद, उसने भुगतान किया ₹उसके इलाज के लिए 1,54,144 रुपये मांगे और बाद में प्रतिपूर्ति मांगी।
ओरिएंटल इंश्योरेंस ने मेडिक्लेम क्यों अस्वीकार कर दिया?
ओरिएंटल इंश्योरेंस ने प्रतिपूर्ति दावे को इस आधार पर खारिज कर दिया कि पॉलिसीधारक के महत्वपूर्ण पैरामीटर और जांच रिपोर्ट सामान्य थे और उसका प्रवेश केवल अवलोकन और नैदानिक मूल्यांकन के लिए था। यह उन खर्चों को छोड़कर एक पॉलिसी खंड पर निर्भर था जहां अस्पताल में भर्ती मुख्य रूप से नैदानिक उद्देश्यों के लिए होता है।
पॉलिसीधारक ने अस्वीकृति को चुनौती देते हुए कहा कि वह अपने प्रवास के दौरान अंतःशिरा तरल पदार्थ और एंटीबायोटिक्स प्राप्त करने के अलावा बायोप्सी, एंडोस्कोपी, एमआरआई और अल्ट्रासाउंड सहित कई प्रक्रियाओं से गुजर चुकी है। डिस्चार्ज सारांश के अनुसार, उसे गंभीर तीव्र गैस्ट्रिटिस, हाइपोथायरायडिज्म और एक डिम्बग्रंथि पुटी का निदान किया गया था।
उपभोक्ता आयोग ने क्या कहा?
जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग ने पाया कि ओरिएंटल इंश्योरेंस न तो आयोग के समक्ष उपस्थित हुआ और न ही लिखित बचाव दायर किया। यह इलाज करने वाले डॉक्टरों के आकलन का खंडन करने के लिए कोई भी चिकित्सीय साक्ष्य पेश करने में भी विफल रहा।
मेडिकल रिकॉर्ड की जांच करने के बाद, आयोग ने नोट किया कि पॉलिसीधारक को सक्रिय उपचार प्राप्त हुआ था और अस्पताल में भर्ती केवल नैदानिक उद्देश्यों के लिए नहीं था। यह माना गया कि बहिष्करण खंड केवल तभी लागू होगा जब नैदानिक मूल्यांकन प्रवेश का प्राथमिक उद्देश्य होगा।
आयोग ने आगे कहा कि एक बीमा कंपनी इलाज करने वाले डॉक्टरों के नैदानिक निर्णय के लिए अपने स्वयं के मूल्यांकन को प्रतिस्थापित नहीं कर सकती है, खासकर जब उसके पास अपने निर्णय का समर्थन करने के लिए कोई विपरीत चिकित्सा राय नहीं है।
तदनुसार, आयोग ने ओरिएंटल इंश्योरेंस को चिकित्सा व्यय की प्रतिपूर्ति करने का निर्देश दिया ₹29 दिसंबर, 2023 से भुगतान तक 6% वार्षिक ब्याज के साथ 1,54,144। इसे पुरस्कृत भी किया गया ₹मानसिक पीड़ा और उत्पीड़न के लिए मुआवजे के रूप में 50,000 रुपये और ₹मुकदमेबाजी लागत के लिए 20,000। यदि बीमाकर्ता 30 दिनों के भीतर अनुपालन करने में विफल रहता है, तो भुगतान तक पूरी राशि पर 9% प्रति वर्ष की दर से ब्याज लगेगा।
